急性期之外科治療(一) 榮民總醫院
鄭宏志醫師

  脊髓損傷不是單獨出現,它是伴隨脊椎受傷而來。人體的脊椎有兩項功能,一為身體的支架骨幹,另一為提供脊髓神經的通道,亦即,脊髓係包容在脊椎的管狀空間或稱「椎管」中,它由腦幹延續下來,穿過頸椎、胸椎和腰椎,沿途在各節脊椎間分出脊神經連到身體各部。可以說,脊椎保護脊髓,完整而健康的脊椎能讓脊髓發揮真正功能,脊椎一但有病變,就會造成脊髓功能失調,產生各種神經症狀。所以,脊椎受傷之後,當然也容易帶來脊髓損傷。

  如前所述,人體的脊椎同時為身體的支架骨幹與神經的通道,所以,當脊椎受到傷害時,這二項功能均可能受損而產生症狀,前者以支持功能的失調,亦即受傷部位的疼痛,像是頸痛、腰痛為主要表現;後者則以受傷部位遠端神經功能的障礙,像是癱瘓無力、沒有感覺、大小便失禁的表現。一般而言,我們可以出病人的臨床症狀和x光月、電腦斷層攝影等影像檢查,判斷病人骨骼系統受傷的程度和是否合併神經系統受傷。當然脊椎受傷有輕重之別,脊椎若受到輕度傷害,常只造成韌帶肌肉拉傷,這時椎管還能保持完整,當中的脊髓可能就不曾受到損傷;倘若脊椎受到嚴重傷害,像是椎體的骨折或椎間關節的脫位,則椎管的完整性可能被破壞而造成各種脊髓損傷。

  神經傷害常有由兩種機轉造成,一是直接傷害,這是當碎裂的骨塊或椎間盤擠人椎管當中直接壓迫脊髓而造傷害;另外一種是間接的機轉,這是當脊椎因受傷而造成結構失穩時,它不再能有效的保護脊髓,當病患身體活動或被搬動而帶動脊椎時,位在椎管中的脊髓就可能承受過度的拉扯與擠壓而受到傷害。所以,在進行脊髓損傷的外科手術時,除了要移除壓迫神經的骨塊或椎間盤之外,還要作好融合固定術以改善結構失穩的現象。

  脊椎失穩的存在與否一直都是病患在診斷治療過程中最重要的一件事,如果發生脊椎失穩而病患又沒有得到該有的保護,常導致二度傷害而造成損傷,或使既有的傷害變得更加嚴重。我們可以由X光片上骨骼關節受傷的程度判斷有無脊惟失穩存在,也可以說病人有無神經損傷決定是否有脊椎失穩,一般而言,如果病人已有神經損傷,都必須當成已有神經失穩;一旦診斷有脊椎失穩存在時,我們必須採取最有效的治療方式來提供脊椎足夠的穩定度,通常這都是指外科術的治療。

脊髓損傷的症狀表現——完全性傷害和不完全性傷害

  脊髓損傷的嚴重度或造成身體機能的殘障程度是和受傷的位置以及受傷的完全性有關係。就受傷位置而言,越是高位脊椎的傷害越造成嚴重的身體體機能喪失,像是頸椎受傷的患者若合併神經傷害時,一定比胸膜椎受傷的神經傷害來的嚴重。就受傷的完全性而言,脊椎損傷可以按神經組織受傷的程度,區分成完全性傷害和不完全傷害。前者係指神經組成已全然破壞、神經功能完全喪失,故身體自受傷的高度以下都呈現麻痺癱瘓和知覺喪失。不完全性傷害指神經組織沒有完全破壞,身體自受傷的高度以下尚有部份的神經功能存在。

  神經傷害若屬完全性損害,則日後毫無恢復的可能,這是因為脊椎屬於中樞神經系統,它是人體所有組織中最脆弱的組織。既容易受傷,一旦受傷等幾天亦無妨,重點還是在等待手術時需要給予最充分的保護,讓神經傷害藉著這些牽引或護具的作用而能有些恢復,至少不會發生二度傷害。

  手術的方式有很多種,端看骨折的位置、骨塊壓迫神經的方向而定。手術以減壓為主,或融合為重的考量,有所謂前方脊椎手術,後方脊椎手術,椎體切除術,椎板成形術,椎體間融合手術,後側方融合術等不一而足。而近代脊椎手術的特色是廣泛使用各式的金屬內固定器,這些器材的使用可以讓病患的脊椎可以得到立即的穩定度,讓手術的療效提高,術後的照顧變得輕鬆簡單。

  手術後醫師會根據脊椎和內定器整體的強度決定要採取那一種保護措施,一般而言,一副軟頸圈或普通背架應已敷所需,但也有需要使用到更強的外固定器,甚至要求病人仍須臥床不得起身的情況。大部分的情形都需要三個月的保護,這段時間乃用來讓骨折初步癒合,補骨略見融合,使脊椎重獲足夠穩定度,重新擔起保護脊髓的任務。

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