疼痛問題 台大醫院復健部
王顏和醫師

  脊髓損傷患者感覺機能喪失,但卻遭遇疼痛的煩惱,這問題不止困擾病人本身,也使臨床醫師、研究學者頗感棘手。疼痛是患者常見的抱怨,除了痛感,在受傷部位以下,常常感覺麻刺或灼熱。疼痛對身體本是一警訊,提醒人注意其健康狀況。但對於脊髓損傷患者,疼痛或不愉快的感覺常常無緣無故地發生,也不造成身體的傷害。不過,這種症狀常造成困擾甚至痛若,雖然這種感覺會慢慢減輕,但也些人卻一直持續著。

  慢性疼痛對脊髓損傷是一特殊棘手問題,早期脊柱受傷處理不完全、脊柱排列不良、神經根壓迫、脊髓不完全性損傷、情緒調適不佳等,都可能是造成疼痛的原因。然而發生疼痛的真正原因至今不明,不過有學者指出這可能與創傷改變神經疼痛途徑有關。

  有統計指出,50%脊髓損傷患者經歷輕微到中度的疼痛,而20%病人遭遇嚴重的疼痛。病人對疼痛描述不一,有的是在損傷以下部位出現灼熱感,有的是在損傷部位感覺深部疼痛,有的是如撕裂般的放射性疼痛。患者真正疼痛盛行率難以定準,這牽涉到疼痛的定義、種類、嚴重程度、研究對象、研究醫院等因素,有人說大約33%,也有說高達95%。幸好,僅有部份患者一直經歷嚴重、難忍、持續的疼痛。

  脊髓損傷的疼痛有不同類型。脊柱與軟組織的傷害會導致受傷部位發生劇痛。神經根受壓迫會呈現尖銳、撕裂性痛或電擊般痛,可輻射到較遠的部位。幻痛或脊髓痛通常是由於脊髓受傷引起,常有類似電擊的灼熱感,覺得組織膨脹似乎要爆開。疼痛大部分發生在下肢及會陰部,較少在腹部及上肢,其發生率在5%到100%之間,嚴重疼痛約5%到30%之間,大部分疼痛發生在受傷半年內,很少在一年後才發作。馬尾症候群發生疼痛的比率較高,頸髓損傷較少。

  疼痛問題加以分類討論較容易瞭解,然而學者所提出的分類方法相當多,各有其優缺點。最簡單的分類法是根據部位而定,受傷部位以上疼痛包括肌肉肌腱性肩痛或頸痛、腹部內臟轉移的急性肩痛、肩部僵硬性疼痛、自主神經異常反射所造成的頭痛;受傷部位疼痛包括皮帶狀疼痛過敏感覺、放射性疼痛、馬尾損傷痛、神經根痛;受傷部位以下疼痛包括散在性灼熱或尖刺不舒服、與姿勢有關的牽拉造成疼痛、內臟痛、痙攣造成的疼痛。

  另一分類方法是根據臨床症候群而定。

  1. Turk分法:受傷或以上部位疼痛,如脊柱骨折之痛,肌膜疼痛症候群,肢體過度活動造成拉傷痛;神經根痛;臨界區過敏疼痛反應;中樞痛症候群,包括散在性灼熱痛,幻痛不舒服,內臟痛。

  2. Waisbrod分法:受傷部位痛,發生較晚,機械性特點;投射性痛,發生較早,在身體遠端部位,與姿勢有關;引發痛,由引痛點刺激所造成。

  3. Bedbrook分法:肌肉骨骼痛,早期發生,疼痛最常見的原因,通常和骨頭、關節、肌肉拉傷或受傷有關,常見於肩部、手部;神經痛,包括神經損傷後的幻痛感覺;副作用引發疼痛,由於痙攣、攣縮、褥瘡、感染、心理、社會問題所引起。
  由Donovan等人在1982年提出一實用的臨床神經生理分類系統,對於臨床研究與疼痛處理有較明確的依據。其分類如下:

  1. 周邊神經痛(包括馬尾神經痛):傷後幾天至幾週內發生,灼燒、尖刺般痛,發作數秒之間,活動可減輕疼痛,休息則會加劇。

  2. 中樞脊髓痛:傷後幾週至數月內發生,特點是陣陣刺痛麻木,不隨時間而減輕,休息可減輕疼痛,活動則會加劇。

  3. 內臟痛:傷後幾週至數月內發生,灼燒般疼痛,不隨時間而減輕。

  4. 肌肉緊張或機械般疼痛:傷後幾週至數月內發生,悶悶鈍鈍痛是其特點,發作時間不定,休息可減輕疼痛,活動則會加劇。

  5. 心理性痛:發作、痛的性質、發作期間、加重或減緩因素都不一定。這分類系統兼顧臨床經驗與運作,一般認為十分重要,然有Davidoff等人在1987年提出一種介乎周邊神經痛與中樞神經痛的異感疼痛症候群,更值得加以介紹。

  異感疼痛症候群在各種疼痛中,持續最久且最難處理。它最顯著的特點是其疼痛性質,典型是灼燒、尖銳、穿刺、針刺的感覺,且常持續多時。病人常形容像是尖針、虎鉗、火焰、割刀、電擊、凍瘡等造成疼痛,多像是在冰雪天光腳掛在窗戶,毒蛇在屁股上蠕動,或像小腿被吹漲成兩倍大。疼痛常在受傷早期就發作,大部份病人在第一年內發生,很少在一年以後。較晚發生的疼痛常需考慮脊柱、內臟或其他問題,而脊髓空洞症更有可能性。

  一般而言,隨著時間過去,疼痛程度與頻率會慢慢減輕。疼痛減輕可能由於是疼痛閥值上升,或是由於病人對疼痛感受慢慢減退之故。活動可減輕灼熱感程度,許多人學習與疼痛相處,專注於生活或消遺也可減少疼痛的困擾,而避免惡化因素更是重要。疼痛常發生在腳底、小腿、腹部或會陰等處,大部份是散在性、不對稱,難以描述其真正位置,四肢癱瘓患者疼痛的部位多在手臂,下半身癱瘓患者則在小腿。完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發生帶狀性燒灼或尖刺之痛。雖然異感疼痛症候群可在任何節段的脊髓損傷發生,但馬尾症候群、中髓症候群、不完全損傷及槍傷較為常見,而年紀大、高學歷或焦慮者有較高的發生率。抽煙、大小便障礙、褥瘡、痙攣、久坐、疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。

  在脊髓損傷急性期,為了解決疼痛的問題,止痛劑的選擇頗為困難,尤其是四肢癱瘓病人可能因嗎啡導致呼吸衰竭,最好是採用由病人自行控制低劑量固定灌注的止痛系統。處理慢性疼痛方法,包括處理脊柱排列及神經根壓迫,透過積極復健轉移對疼痛注意力,使用抗憂慮藥、抗精神病藥、抗抽搐藥、經皮神經刺激、針炙、摧眠或放鬆療法、脊髓刺激術等。受傷部位疼痛常因運動而加劇,非類固醇消炎藥、引痛點注射、經皮刺激、認知行為技術等可以減輕痛苦,而支架可減少機械性疼痛。放射性疼痛常是由於神經根受壓迫或蜘蛛膜炎所引起,可以抗抽搐藥處理。最有效處理灼熱感的方法是抗憂慮藥。異感疼痛症候群的疼痛處理原則如下:預防及處理脊髓損傷副作用,促進體能健康,心理支持,應用物理因子,口服藥物,注射神經鬆解藥物,電刺激,神經外科手術等。

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