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疼痛研究及治療的新進展

新光醫院麻醉科 主治醫師 溫永銳

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前言：

　　疼痛是生病時最常見的症狀，幾乎所有的疾病都會造成疼痛，而在疾病治療過程中也免不了疼痛的不適。疼痛，帶給病人的不只是肉體上的不愉快的感受，同時在心理層面更讓病患產生恐懼、害怕、焦慮及長期的無助感。各種急性疼痛可以經由各專科醫師對疾病的對症下藥而獲得緩解，但有些慢性疼痛，卻需要由更寬廣的角度來全面治療。在過去，由於慢性疼痛的表現非常多變，又普遍缺乏治療成效，加上「痛」一直被認為不會直接影響病人的生命，因此醫護人員不願投入較大的精力來幫助病患。近年來，疼痛研究不僅改變了我們對於慢性疼痛機制的認識，也提供了治療上革命性的突破，因此對「如何處理疼痛」，漸漸成為醫界新的焦點

疼痛訊息的敏感化：

　　中樞神經對疼痛訊號的處理是動態的，而不是一成不變，會隨著時間進行有不同的處理方式；由於神經可塑性的原理，脊髓會強化原來的疼痛訊號，稱為「脊髓敏感化」 (spinal sensitization) 。日常生活中就有這樣的例子：夏天海邊日曬後，發紅的皮膚會在幾天內變得有刺刺的異常感覺。這是因為反覆刺激細的輸入神經(傷害性神經元)或持續地發炎反應時，使脊髓很容易對低強度(非疼痛)的刺激起反應或對疼痛刺激表現出過度的興奮。在臨床上可見到：疼痛感受區域的擴大、對普通的痛覺產生誇張的表現(疼痛過敏)、或單純的觸摸或冷熱就引起疼痛(觸感痛)。

　　除了感覺改變外，更重要是會誘發一些相關基因表達，引發細胞結構上及機能上的改變。這時疼痛將變得極難處理，即使鴉片類藥物用到極高劑量也無法止痛，病人會不斷更換醫院以尋求注射成癮藥物，因而被當成毒癮發作或甚至精神病患對待。這在一些慢性疼痛疾病，如：多次脊柱手術引起的神經痛、脊髓損傷疼痛、幻肢痛、反射性交感神經失養症、燒灼痛等常見。對這類疾病，現今的研究提供了許多新的治療藥物及方法，證實可以有效的幫助病患。

目前疼痛治療的新趨勢：

一、使用「非止痛藥」來止痛：

　　由於對細胞膜上與疼痛相關的接受器的研究越來越清楚，利用與接受器結合的藥物來減輕疼痛成為明智的選擇。於是藥物不再侷限於非固醇類消炎藥及鴉片類，不但可以強化止痛的品質，並減輕藥量過重所併發的副作用。這些藥物相當的多，例如：三環抗憂鬱藥物，是在偶然的情況下發現：罹患肌肉風濕痛的病患服用抗憂鬱藥物時，卻能減輕肌肉的疼痛。經追蹤研究，這種藥物能調節腦部的化學物質的平衡，特別是能降低神經細胞對 5HT 及 noradrenalin 的再吸收，而對疼痛訊息的阻斷。因安全性高，所以許多慢性疼痛將本藥當成第一線用藥。

　　抗癲癇藥物，如 Carbamazepine (Tegretol & Ograve;) 用來治療三叉神經痛已有很長的歷史，現在則運用在神經性疼痛合併撕裂性疼痛或放電性疼痛症狀。最好的消息是美國最近才上市的抗癲癇藥 Gabapentin (Neurotin & Ograve;) ，有將近三成罹患糖尿病的神經痛的患者在服用此藥劑，竟能完全免除疼痛，更重要的是 Neurotin 的副作用比其他的藥物要來的低，已被視為其他各類神經痛的救星。

　　奇妙的是抗高血壓的藥對疼痛也能生效，如： a1 交感抑制劑可用於交感維持性痛 (sympathetically maintained pain) ；或a2交感興奮劑 (Clonidine) ，與嗎啡同時並用脊椎體內注射，能大大增強嗎啡的止痛效果。抗心率不整藥 mexiletine ，因具神經麻醉作用，也被運用於止痛。

　　麻醉科常用的藥ketamine，可作用在神經細胞的NMDA接受器，而抑制中樞神經敏感化；更特別的是我們經常使用的感冒藥 dextromethorphan (Medicon & Ograve;) 竟然也可作用在此接受器而有止痛效果。目前則尋求更精確的導彈藥物來針對此接受器作選擇性阻斷。

　　 Baclofen 是肌肉鬆弛劑，可阻擋疼痛的信號傳遞及減少中樞性敏感化，又是一個老藥新用的例子。 Capsaicin 是辣椒膏，可作表面貼塗抹，臨床運用在風濕性關節炎及帶狀皰疹後神經炎。癌症造成的骨轉移會使的骨骼變得細小脆弱，容易發生骨折或破碎。最近一種新藥 Miacalcin & Ograve; ，以噴霧方式呼吸入人體 (nasal spray) ，能防止骨質破碎，也能免除疼痛。

二、給藥途徑的改變：

1. 脊髓給藥成為流行
   　　脊髓給藥(硬膜外或脊髓腔內給藥)，過去常被運用在末期癌症病人，因為經由此途徑，可以最少的劑量達到最高的止痛效果。現在則將此技術推廣至非癌症疼痛病患，使用藥物也不侷限嗎啡。對埋管的技術、給藥的方式、結合自控式止痛、及內植式供藥系統等也有新的發展。
2. 經皮吸收藥劑型
   　　服用止痛劑，若幾個小時得服用一錠藥片，會不勝其煩，有時一忙就忘了繼續服用，引起加倍的疼痛。將原本短效的止痛藥製成經皮吸收劑型(TTS-fentanyl, DurogesicÒ)而成為超長效，可提供長時間穩定的藥物血中濃度，並減少噁心、嘔吐、便秘等副作用。或將兩種普通麻醉藥混合成為「局部麻醉劑易溶混合物」(簡稱EMLA)，能夠滲透到皮下很深處，使受滲透的部位麻木，用於預防針刺或換藥時的局部疼痛，同時也可以用在治療帶狀皰疹急性期的劇痛。
3. 病患自控式止痛(patient-controlled analgesia)：
   　　已經普遍使用在手術後疼痛及癌症疼痛：由病人自行驅動用藥系統，讓他處理自己身上的疼痛，最能符合生理的需求。這對癌症病患合併突發痛(breakthrough pain)的情形特別有幫助。

三、神經阻斷術重新獲得重視：

　　包括周邊神經阻斷，如以肩胛上神經阻斷治療肩頸痛、小面關節注射治療下背痛(Facet syndrome)、臂神經叢阻斷或星狀神經節阻斷治療手部反射性交感神經失養症、脊神經注射治療帶狀皰疹後神經痛；中樞神經阻斷，如硬脊膜外注射類固醇治療椎間盤突出引起的神經根壓迫，或持續硬脊膜外注射麻藥治療中樞痛(central pain)，或交感神經叢阻斷治療交感神經維持性疼痛等，均同時兼具診斷及治療的功用。經由反覆的注射，能減輕或改變神經敏感化的程度，使疼痛來源與中樞神經間的惡性循環打斷，進而達到減輕甚至消除疼痛的目的。許多骨骼肌肉疼痛或是慢性關節病變也可藉局部痛點或激發點注射而減輕症狀。

四、神經調整療法 (Neuromodulation Technique) ：

　　利用人體內原本就存在的下行性鎮痛系統，在不傷害神經系統的原則下，強化大自然賦予我們對疼痛的「免疫系統」，可說是另一種的自然療法。

1. 經皮神經刺激器 (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; TENS)
   將電極片貼在皮膚靠近疼痛點、激發點或穴位上，在病患不至於產生疼痛下，持續電刺激10至30分鐘，因為有部分針灸的效果，又稱「西洋針灸」。一般可分成低頻或高頻刺激兩種，低頻刺激引發體內內源性嗎啡類物質生成；而高頻刺激則引發非鴉片類鎮痛網路興奮。
2. 周邊神經刺激器 (Peripheral Nerve Stimulation)
   不同於TENS，是把電極片以手術方式放在支配疼痛部位的神經幹上，甚至把電刺激器一起植入體內，利用Gate control理論對異位的放電神經抑制並強化下行性鎮痛系統，常運用在反射性交感神經失養症。
3. 脊髓刺激器 (Spinal Cord Stimulation)
   以手術方式或硬脊膜注射方式，將電極片置入脊髓背柱部位，可直接抑制疼痛訊號的輸入。此方法，在歐美國家已廣泛使用在多次脊柱手術引起的神經痛、脊髓損傷疼痛、帶狀皰疹後神經痛、幻肢痛、反射性交感神經失養症、下肢缺血性疼痛等頑固性疼痛。

延伸閱讀： 疼痛問題
　　　　　 脊髓損傷的疼痛處理
　　　　　 疼痛研究及治療的新進展

網頁製作整理：新竹市脊髓損傷者協會