脊髓損傷之復健
資料來源:
愛鄰復健科診所 黃韻琴 院長
彰化基督教醫院復健科主治醫師 黃乃炯

前言:
  脊髓損傷因其往往造成病人重大殘障,被全民健康保險局列為重大傷病之一。脊髓損傷尤其容易發生在青壯年,對病人本身,其家庭,甚至社會造成很大的損失。一發生脊髓損傷後,無論在醫療或復健方面,面對的問題及困難特別多,需要各科醫師及醫事人員之同心協力,以及家庭、社會與政府之配合,才能有滿意的治療成果。

  過去對脊髓損傷病人的處理,除了受傷初期在外科給予初步的醫療外,就只有長期臥床,完全談不上生活品質,幾乎所有的脊髓損傷病人都會在發病後一年內死亡。在第二次大戰後,由於抗生素的發明及復健醫療的進步,絕大部分之病人都可以存活下來,但隨後的各種醫療問題所需求之醫療照顧,對醫學借造成莫大的挑戰。

脊髓神經的構造及功能:
  脊髓神經位於後背部,存在於脊椎骨所形成的管腔中,由延腦沿伸到上腰部,其直徑約為人的指頭寬,長約 50 公分,柔軟且具伸縮性〈看起來與市場上看到的豬的龍骨骨隨相同〉約每隔半公分左右兩側各分出一條呈索狀的神經根。脊髓神經共有頸髓 8 節、胸髓 12 節、腰髓 5 節以及薦髓 4-5 節。脊髓的功能就像雙向的電話線,其功能在於溝通腦部與周圍神經,也就是說,它可傳達腦部的訊息到四肢或內臟,也可傳達四肢或內臟的感覺到腦部,是腦部與四肢的信號交換站。腦部發出的信號經由脊髓當作轉送站傳到四肢及軀幹的肌肉,並將全身的感覺、觸覺、冷熱覺等信號再傳到腦部告訴大腦現在全身是在什麼樣的情況。除此之外,脊髓神經也傳達著自律神經的信息;自律神經是由交感神經以及副交感神經所構成,二者互相協調支配內臟的活動,包括血壓的調節、胃腸汝動及排便功能、膀胱收縮及排尿功能、體溫的調節。

脊髓損傷的原因及其病變機轉:
  脊髓損傷係一種脊髓(包含神經根)的急性創傷,脊髓一旦損傷就會造成不同程度之運動及(或)感覺功能的喪失,因而產生許多的問題,包括:運動感覺機能障礙、排尿排便困難、呼吸機能障礙、性功能障礙、皮膚併發病、自主神經機能異常等。

  造成脊髓機能障礙的原因可分為兩大類,一為外傷性脊髓損傷,另一為非外傷性脊髓疾病,兩者約為四比一。在台灣地區,造成外傷性脊髓損傷的原因,以車禍居多,幾乎佔一半的病例,其次為高處跌落、被重物壓傷、運動傷害〈例如:跳水〉、刀槍傷等。常造成一個或許多個脊椎的斷裂或脫臼,這些脊椎骨頭受壓其碎片侵入脊髓而使脊髓失去作用。

  至於引起脊髓損傷的非外傷性原因,則以神經腫瘤、血管瘤、血管畸形、腦脊髓炎以及結核性脊椎病變的併發症居多。因為腫瘤或癌症引起的腫脹,對脊髓神經造成壓迫,使其漸漸失去功能。脊髓損傷以 20 歲至 29 歲之年齡層的發生率最高。以性別而言,男女之比約為五比一。

脊髓損傷的症狀:
  脊髓損傷後產生的症狀,依損傷部位的高低以及損傷的嚴重性而有很大的差別。臨床上可分成下列幾項:

脊髓損傷是否會恢復?
  通常在急性期〈受傷後 6-8 週之內〉,如果沒有任何神經好轉的跡象,則以後恢復機會甚微,因為神經細胞壞死不可能再恢復。如果在這 6 至 8 星期中出現神經功能好轉情形,將可期待繼續慢慢恢復的可能,這種情形表示脊髓神經只是部分受損,未受損的脊髓神經可以慢慢地接管受損神經的工作,而使其功能漸漸好轉。

  脊髓損傷者除了在急性期給予適當的內、外科療法使其損傷程度降至最低,為了要達到恢復獨立生活的能力,接受完整的復健治療是必要的。完整的復建治療包括物理治療職能治療膀胱訓練心理重建後遺病變的預防

脊髓損傷引起之主要問題:
  脊髓損傷患者多為青壯年之男性,正是社會中具生產力之一群,且常為家庭收入主要提供者,當其突遭意外造成癱瘓,身體諸多功能受損,日常生活處處依賴他人,事業或學業因而中斷,另外得面對家庭、婚姻問題,其心理衝擊不可謂不大,壓力與衝突悄然而生。走過低潮時期,學習接納自己,重新調整腳步再出發,很多人都這樣走過來的,或者經營事業,或者專業作畫,或者開店營生,或者投入協會,都有可觀的成績。現代醫學治療及復健訓練的進展,自我照顧已不再是難事,而壽命也可達一般人之八九成左右。

    A. 生理問題:
      1. 運動機能障礙:截癱、全癱、痙攣
      2. 知覺機能障礙:知覺異常、知覺喪失
      3. 呼吸機能障礙:呼吸肌麻痺或無力導致之呼吸困難或完全無呼吸功能
      4. 排尿障礙:神經性排尿困難、尿道感染、結石、腎臟衰竭
      5. 排大便困難:便泌、腸阻塞
      6. 性功能障礙:陽萎、不孕
      7. 皮膚併發病:褥瘡
      8. 自主神經機能異常:頭痛下高血壓、低心搏率、起立性低血壓

    B. 心理問題:
       1. 沮喪、精神不振
       2. 自殺
    綜合生活篇有許多資料可供參考

    C. 社會經濟問題:

      1. 醫療支出浩大
      2. 就業困難
      3. 婚姻危機
      居家就業篇有許多資料可供參考

    治療處理:

      甲、急性期之處理:
        一、正確現場處理:
          在車禍或意外事故現場,急救人員應密切注意脊髓損傷發生的可能性,經由正確的搬運姿勢及各種輔助器固定傷者的頭頸身體,避免造成進一步的傷害,並應立即送至脊髓損傷中心或有經驗之醫學中心救治。

        二、正確診斷:
          透過各種理學、神經學檢查,以及 X 光攝影、脊髓造影攝影、電腦斷層掃描、磁振造影等之應用,以瞭解脊髓損傷部位及嚴重程度。並應注意是否有相關傷害,如腦部外傷、胸部外傷、腹部外傷及四肢骨折等。

        三、外科治療:
          為使脫位脊椎復位或保持脊椎之穩定度,可施行手術處理,而及時大量類固醇注射對神經恢復有所幫助。

        原則
           1. 保護脊髓不再受到進一步傷害
           2. 儘早使脫位脊椎復位
           3. 保持脊椎之穩定度

        方式:牽引、復位、固定、減壓

        四、預防併發症:
          需預防併發症發生,如:

          1. 泌尿道併發症:感染、結石等
          2. 褥瘡的治療與預防
          3. 關節攣縮
          4. 呼吸道感染
          5. 深部靜脈栓塞
      乙、復健期之處理:
        一、復健活動:
          至於脊髓損傷患者的復健工作,以儘早運動為原則,透過傾斜床活動、大小便訓練、輪椅訓練、呼吸訓練、日常生活訓練、步行訓練等,期使病人能獨立自主生活。

        二、姿勢性低血壓:
          脊髓損傷者常在改變姿勢、移位時出現頭暈現象,這是因為靜脈血流回流不良造成血液積留在下肢及交感神經功能障礙造成血管收縮不良,無法及時提高血壓,所造成的姿勢性低血壓。

          一發生姿勢性低血壓、頭暈狀態時,應立刻將患者平躺,並將下肢抬高,讓血液回流即可改善。 如常發生姿勢性低血壓現象時,可於起床時加穿彈性襪,且在坐起、移位時速度放慢。 其次,如有下肢腫脹現象,每次身體躺平時將下肢抬高、並加穿彈性襪亦可改善。 脊髓損傷與姿勢性低血壓有更詳細介紹。

        三、小便訓練(膀胱訓練):
          在起初病情嚴重時,可用留置尿管,待病情穩定後,應改為間歇性導尿,以減少泌尿道感染、結石等之發生,並使薦髓正常者能較早恢復逼尿肌反射性收縮,使病人日後不需導尿之百分比提高。

          膀胱訓練需先決定脊髓損傷後引致何種神經性膀胱功能障礙,並利用尿路動力學、動態排尿功能檢查評估膀胱及尿道的功能。依上運動神經元病變或下運動神經元病變之特性予以排尿訓練,必要時可考慮加用藥物或手術治療,以達到自解的目的。

          訓練重點包括:一、控制飲水量。二、解尿訓練。三、間歇性導尿。主要目的是要讓脊髓損傷者能夠不需要導尿管就能適時的、規律的將膀胱內的尿液排空。

        1. 控制飲水量:
          當膀胱的尿量達 350-400cc 之間時,刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮最能奏效,所以膀胱訓練應先控制飲水量,間接控制尿量,以利膀胱收縮。期望每四小時解尿訓練及導尿之前,膀胱內尿量可達 350-400cc 。若尿量太少,不易產生反射性收縮,且亦有尿路感染與尿路結石;尿量太多則易脹壞膀胱肌肉,甚至神經。所以每天的尿量最好有 1500-2000cc 以上。

        2. 解尿訓練:
          訓練方法大致分為兩類:
          • 一、刺激膀胱的反射性收縮:
            用於上運動神經元的膀胱,因為薦髓內的解尿中心及膀胱的收縮仍然保留,可藉由輕敲恥骨上方或輕拉陰毛等來誘發逼尿肌的反射性收縮。
          • 二、增加腹壓:
            用於下運動神經元病變的膀胱,因為下運動神經元病變的膀胱就像洩了氣的氣球,鬆軟軟的,膀胱內壓及尿道壓力都很低,因此訓練方式是利用未麻痺的腹肌及橫隔用力收縮,或用拳頭擠壓恥骨上方部位,以增加腹壓,進而增加膀胱內壓,把尿液由膀胱內擠出來。
        3. 間歇性導尿:
          脊髓損傷患者無法自己解小便,在過去常使用的方法是留置導尿管,但留置導尿管很容易造成尿路感染、睪丸炎、副睪丸炎、尿路結石及尿道狹窄、廔管等併發症。而間歇性導尿可避免這些缺點,且再加上膀胱訓練,訓練成功後病人不需導尿管可自行解尿。
          根據臺大醫院復健病房的經驗,有 90% 的病人在接受膀胱訓練後,不需要導尿管就能夠自己解小便,且餘尿量小於 100cc ,成功率很高。上運動神經元病變患者有時會有逼尿肌收縮,而尿道括約肌不能即時放鬆的情形,往往需要藥物或手術治療,訓練才能成功。 按這裡有更詳細介紹

        四、大便訓練:
          排便訓練目的讓病人達到規律性的排便習慣。排便訓練時段的選擇以早餐後最佳,因為胃結腸反射在早餐後最強。訓練方式是於餐後半小時開始做腹部按摩,順著大腸的走向由右下而上而左而下施行,十五分鐘後未解可作肛門環狀刺激,無效可給予甘油球或挖便。若上述方法無效,則於飯前 15-20 分鐘給予 Dulcolax 栓劑,飯後 30 分鐘再配合腹部按摩與肛門刺激。

          由於受傷部位不同,排便障礙可分兩種類型。高位損傷者宜於餐前塞肛門瀉劑,飯後以腹部按摩、肛門刺激方式排便,有些人需併服軟便劑。低位損傷者常見便祕,可以指挖方式處理。應鼓勵病人多食用高纖維食物及飲用足夠水份,並養成定時排便的習慣。 按這裡有更詳細介紹

        五、皮膚照護與褥瘡:
        壓瘡問題必需事先預防、及早發現

          不管是受傷起初階段或日後之追蹤檢查,褥瘡常是重大的併發症,也是患者延長住院或再度入院之主因。一開始就要向病人及家屬強調皮膚照護之重要性,教導擺位、翻身、撐坐及移動身體減壓之技巧,各種床墊、坐墊也應視情況使用,並應養成每天檢視全身皮膚之習慣,尤其要注意容易受壓部位,如薦部、坐骨粗隆、股大轉子等處,一旦皮膚出現泛紅,即應避免再壓,如有潰瘍,宜速就醫處理。 按這裡有更詳細介紹

        六、泌尿系統的維護:
          脊髓損傷病人往往以為復健完畢已無問題,而常常疏於尿路系統的照顧,其實尿路系統是脊髓損傷病人的最大剋星,一輩子都應定期檢查。出院後至少每三個月檢查一次尿液、餘尿量及尿液細菌培養。每半年做一次腎臟攝影、膀胱造影及腎功能檢查,以決定是否需要改變排尿方式。 按這裡有更詳細介紹

        七、自主神經異常反射:
        讓病人坐起以減輕頭部充血現象、除去刺激源

          通常發生在第六胸髓以上損傷之患者,一般在受傷三個月後出現,最常見的誘因是膀胱過漲、糞便嵌塞、尿管阻塞等,病人會出現劇汗、頭痛、血壓升高等症狀,一旦發生,需作緊急處置,將病人扶坐起來,迅速查出並去除誘因,有時需佐以藥物治療。執行容易導致異常反射發作之檢查、手術,宜先預防。

        八、痙攣:
          病人在脊髓損傷後,多少都會面臨痙攣的問題。輕微的痙攣可減少肌肉萎縮,防止骨質疏鬆,及幫助站立訓練。嚴重的痙攣會影響日常生活,特別是翻身及移位。平常除了多做牽張運動以減少痙攣發生外,並應避免尿路感染、結石、便祕、褥瘡、攣縮等不利因素。嚴重者需考慮物理治療、藥物治療、神經阻斷注射或開刀治療。 按這裡有更詳細介紹

        九、異位性骨化:
          常在受傷後一個月到四個月間出現,發生率約 16-53% ,多見於髖、膝關節,可以骨頭同位素掃描診斷。有人主張加強關節活動以防止僵硬,嚴重者需考慮開刀清除。

        十、脊髓空洞症:
          這是受傷後較晚出現的併發症;空洞變化多發生在受傷部位,最常見的主訴是疼痛,在原本正常的部位,出現疼痛或感覺、運動功能變化,可藉磁振造影或電腦掃描診斷,常需開刀解決。

        十一、性功能障礙:
          男性在脊髓損傷後,常有勃起無力、射精困難之困擾,使得性交與生育發生問題。夫妻應一起發掘變方滿意的模式,除單純的擁抱、愛撫外,陰莖套具、陰莖注射血管活性藥、真空吸引器都可應用,以達到交媾的目的,人工陰莖當然也可考慮。除少數曾患有嚴重泌尿生殖道感染者外,所有無法射精者,都可利用電激取精術順利取得精液,再利用人工授精或試管嬰兒等方式,達成生子之希望。女性在性功能方面之問題較少。 按這裡有更詳細介紹

        十二、心理障礙問題:
          透過復健科、精神科醫師,心理治療師、社工師、家屬共同的合作和鼓勵,恢復病人的自信心與激發病人強烈的復健動機,最終能自我重建、回歸社會。 按這裡有更詳細資訊

      脊髓損傷是一種嚴重殘障,對病人本身,其家庭,甚至社會都造成很大的損失,無論在醫療或復健方面,面對的問題及困難特別多,需要各科醫師及醫療人員之同心協力,以及家庭、社會與政府之配合,才能有滿意的成果。損傷並不是失去一切,只要重拾信心,肯定自我,結交朋友,走入人群,面對婚姻,組織家庭,都不是難成的事。男性病友雖有勃起射精方面的困擾,但有解決之道,而生子也是可能的,人生幸福並不會少於常人。肢體雖然殘障,但心理永不殘障,坐在輪椅上似乎矮一截,但仍可以做一個行動上的巨人。

    台灣地區脊髓損傷之流行性調查:
      資料來源為 1978~1981 台北地區 15 家大醫院之統計

      A. 發生率:
        以台北市的發生率為例,每年每百萬人口約 14.6 人,此數字未包括事故發生後當場死亡或送醫途中死亡病例,換算成台灣地區人口,則每年約有 300 名新病例。

      B. 年齡:
        以 20-29 歲之年齡層的發生率 31.8% 為最高, 40-49 歲佔 17% 次之,以下依次為 50-59 歲 15.9% , 30-39 歲 15.4% , 10-19 歲 8.0% , 60-69 歲 7.1% , 9 歲以下以及 70 歲以上皆很少,平均年齡男性為 36 歲 4 個月,女性為 33 歲 8 個月。

      C. 性別:
        男女之比為 4.9:1 ,但如以車禍、刀傷、撞擊傷為例,男女之比為 6.5:1 ,跳樓自殺則以女性為多。

      D. 傷害原因:
        車禍佔 44.5% 高居首位,意外自高處跌下佔 28.5% 次之,撞擊傷 14.6% 又次之,其他依次為運動傷害、刀傷及自殺。

      E. 神經病變:
        完全截癱 32.1% 佔首位,完全全癱 25.9% 次之,不完全截癱為 21.1% ,不完全全癱為 20.9% 居末。

    車禍及意外跌傷以完全截癱及完全全癱為主,特別是車禍,以頸椎損傷為多,撞擊傷或刀傷則叫截癱為多。

    物理治療:
      物理治療分為四個階段:

    第一階段:受傷後的臥床期。

    1. 是當的臥床姿勢與翻身以預防褥瘡。
    2. 運動:麻痺的部位作關節被動運動以預防關節攣縮;沒有麻痺的部位,自己做自主運動以預防肌力衰退或萎縮。
    3. 呼吸訓練及咳痰訓練以改善呼吸功能及預防肺炎。
    第二階段:可坐起或離床做輕微的活動。
    1. 克服姿勢性低血壓:脊髓損傷者經一段時間臥床後要坐起或站起來,會有低血壓的現象,就是會有血壓下降,心跳加快,臉色發白。需要經過傾斜台訓練來逐漸適應直立姿勢。另外穿著束腹和長筒彈性襪,防止血液滯留腹部及下肢,有助於克服姿勢性低血壓。
    2. 坐姿平衡訓練:如果能坐椅子二個小時而沒有不舒服的感覺,即可開始平衡訓練。
    3. 背架:練坐或練站時,如因脊椎骨尚未穩固,需要帶頸圈或穿背架,一般約穿戴三至六個月。
    4. 降低痙攣:盡量避免會引起不正常反射的誘因:包括:蓋背太重、鞋子太緊、壓瘡、泌尿道感染。另外一般物理治療亦可降低痙攣,如適當的擺位、冷熱療。
    5. 墊上運動:強調練習翻身、俯臥、由躺而坐。
    6. 行走訓練:四肢麻痺者,練習操作輪椅;下肢麻痺者,開始在平行趕練站或練走。
    第三階段:積極的肌力及耐力訓練。
    1. 肌力的訓練:強調抗阻力式的運動,尤其是上臂及軀幹的肌力,甚至要訓練的比普通人發達,以利於日後持枴杖行走訓練。
    2. 耐力的訓練:良好的心肺耐力訓練方法包括:快速推輪椅、推手搖機、用柺杖走路、游泳。
    3. 攣縮的防治:隨著病程進展,痙攣漸增,如果缺少關節活動,易造成關節攣縮。關節的被動運動是預防關節攣縮的不二法門,至少每天早晚各做一次。
    第四階段:社會適應期
    1. 居家運動:持續以前所學的運動方式,每天運動。
    2. 參加社區活動或殘障運動比賽:運動時除了注意安全考量外,尤其要注意運動時體溫的改變。
    3. 神經抽痛:為病人出院後最為困擾病人的問題之一,除了心理、藥物與手術治療外,經皮神經電刺激亦有部份療效。
    4. 按這裡有更詳細介紹

    職能治療:
      首先,先對病人做關節活動度評估、肌力測驗、感覺評估、平衡或軀幹控制的評估、日常生活獨立評估後,開始對患者設立治療的計畫及目標,治療項目包括:

    1. 關節運動:
      目的在預防攣縮,包括適當的擺位與被動關節運動。亦可用之架來幫忙擺位。
    2. 肌力訓練:
      訓練重點在增加完成功能性活動所必須使用到的肌肉。依據病人損傷程度來給予病人安排不同的漸進式有阻抗力的運動來訓練肌力。
    3. 耐力訓練:
      重點在增加肌肉耐力及心肺功能,訓練的方式包括間歇性的運動,及持續性的有氧運動。
    4. 平衡或軀幹控制訓練:
      坐的平衡及站的平衡訓練。可藉由活動之設計來達到訓練之目的,例如:接球、丟砂袋、彎腰撿東西、在站力桌前一手或兩手做活動。
    5. 日常生活訓練及輔具的設計與史用訓練:
      目的在於讓病人達最大的獨立性。不同程度的脊髓損傷患者,可以達到不同程度的的獨立性,及需要不同的輔助器。常見的輔具如含口棒、萬用帶等。
      更完整的職能治療應包括協助病人社會、心理方面的調適及職前評估,但因時間、人力的問題,往往無法做得很完全,且這些工作往往需要社會資源的配合。
    續看「職能治療」更詳細說明。

    延伸閱讀: 脊髓損傷後的性功能重建
          脊髓損傷後的泌尿系統
          脊髓損傷後的腸胃系統
          脊髓損傷者的排便訓練
          脊髓損傷急性期之外科治療
          脊髓損傷急性期之復健照顧
          脊髓損傷之復健
         

    資料收集整理: 新竹市脊髓損傷者協會 戚啟禮

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