痙攣 台大醫院復健部
王顏和醫師

  許多脊髓損傷病人都會發生痙攣,痙攣可視為薦髓以上損傷患者症狀之一,也可視為脊髓損傷之併發症。痙攣可定義為深部肌腱反射增加、被動性活動時肌肉張力增加或非自主性抽搐,也就是無法自主控制肌肉的活動。在正常情況下,大腦可控制反射動作,防止其發生,但在脊髓損傷後,大腦與反射之間的聯結中斷,大腦不再能自由地阻止反射發生。

  有一美國脊髓損傷中心統計新外傷性脊髓損傷患者,在平均4個月住院後出院時,有三分之二的患者出現痙攣情形,其發生率依頸髓損傷、高位胸髓損傷、低位胸髓損傷、腰薦髓損傷分別是89%、82%、45%及26%。也就是說,受傷部位愈高,發生痙攣的情形愈普遍。在發生痙攣患者中,不需治療的比例分別是41%、44%、55%及60%。這顯示,受傷部位愈高者愈需要治療,而在投與藥物治療後,發現受傷部位低者的治療效果較好。在出院一年後的追蹤調查,有78%病人發生痙攣 ( 頸髓損傷 91%,高位胸髓損傷 89% ) ,需要服藥控制之比例亦增高。另在美國十三所脊髓損傷中心,統計新脊髓損傷患者發生痙攣而需要治療之情形。在446位患者中,出院時有26%需要藥物或手術治療,依受傷部位統計,分別是35%,25%,12%及5%。同時分析顯示,痙攣與受傷時間、受傷部位有關,但與年齡、受傷嚴重度無關。

  當脊髓因為受傷造成的腫脹漸漸消褪,痙攣開始發生。傷後一年,痙攣可能轉趨緩和甚至減輕。如果痙攣突然發作或變得強烈,必需考慮感染的可能性。任何刺激都可能引發痙攣的發生。通常經過一夜睡眠,晨起的痙攣較為強烈,而在一天活動後,痙攣轉為緩和。當痙攣太強時,會妨礙穿衣、轉位等活動。但痙攣並不全是缺點,也有些好處,它可以維持肌肉張力與血液循環。

  處理痙攣最簡單的方法是預防其發生,但要完全消除痙攣並不容易。良好的護理照顧可以避免痙攣的發生或惡化,因此避免有害刺激是為起初最重要的處理步驟。這包括治療泌尿道感染或結石,防止褥瘡與攣縮的發生,放鬆太緊的衣物,適當處理大小便以避免膀胱漲尿或糞便嵌塞等。適當擺位在降低痙攣扮演一重要角色,而每日牽拉運動計畫是所有處理痙孿不可缺少的步驟。規則活動四肢不但可以防止攣縮,又可降低痙攣嚴重度數小時之久。局部冰敷可以降低肌腱反射興奮度,減少陣攣,增加關節活動度及增加對抗肌之肌力,這可用來促進運動功能。副木、生理迴饋也有降低痙攣的效果。

  處理痙攣由保守方式到侵襲性手術不一,視嚴重程度及治療效果而定。一般可先嘗試復健治療,基本上先從適當擺位,避免有害刺激,施行牽拉動作等做起,另外可實施局部冷敷,裝置副木,運動促進訓練等。必要時再投與口服藥物,效果不彰時可進行椎管內注射,最後是用骨科或神經外科手術方式處理。

  許多患者需要藥物來控制,但藥物無法完全消除痙攣。一旦使用藥物,需先衡量其效益與副作用,沒有一種藥物適用於所有的患者,宜針對個人反應來處方。Baclofen目前是治療脊髓損傷痙攣最佳藥物,它可減低屈曲性抽搐,增加關節活動範圍及減少痙攣性高張力,又可降低尿道外括約肌過度反射性收縮。Baclofen可經口完全吸收,主要由腎臟排出,半衰期為3.5小時,口服劑量可自5毫克每天二至三次開始,直到最大劑量每天80毫克。其副作用發生率不高,包括一過性暈眩、鎮靜、低張力、運動失調等,突然戒斷會引起抽筋及幻覺。有論據支持其長期使用的效果及安全性。Diazepam在治療脊髓損傷痙攣性高張力效果很好,除鎮靜外,其副作用多可忍受,長期使用可能發生生理性成癮,驟然停藥會引發戒斷症狀。Diazepam 半衰期27至37小時,口服劑量可由每天4毫克增加到60毫克。Dantrolene 偏癱或腦性麻痺引起的痙攣效果不錯,也可用在脊髓損傷患者身上,最顯著的效果是降低無害刺激所引起的陣攣及肌肉抽搐。Dantrolene 副作用包括鎮靜、噁心、嘔吐及暈眩,約1% 病人會發生肝毒性,使用時宜定期檢測肝功能。口服劑量可由每天25毫克慢慢增加到400毫克,其半衰期為8.7小時。

  近年來,椎管內注射 Baclofen 在治療脊髓損傷痙攣上有相當不錯的效果。先將唧筒植入在腹部皮下,導管經手術方式置於蜘蛛網膜下腔。 Baclofen 經皮下注入唧筒,按時定量輸入導管,直接作用在脊髓上,而達到治療效果。每天注射量約在10至650微克之間,過量可能引起昏迷。另有報告指出,椎管內注射 Morphine ,對脊髓損傷的痙攣及疼痛的效果也不錯。

  注射酚劑阻斷神經或運動點可以暫時減除痙攣。濃度5%以上的酚劑會造成蛋白質凝固及壞死,神經阻斷效果較好,有時可持續3到6個月,運動點阻斷療效不佳,也許因為肌肉內運動點較多的原故。接受神經阻斷之病人中,有10%會引起感覺異常或灼痛。另一施行途徑是椎管內注射酚劑或酒精,唯技術更難,副作用更大。

  肌腱切斷術可以考慮應用在嚴重痙攣病人身上。髖內收肌肌腱切斷適用於下肢成剪狀者,腿後肌腱切斷適於膝屈曲變形者,腳跟肌腱切斷適於蹠屈曲攣縮者。肌皮神經、閉孔神經或脛神經之切斷可以降低肌肉張力,但會造成神經功能永久性喪失。脊神經根切斷術可分開放式(需切開椎間板)或非開放式,完全式或選擇式,前根切斷或後根切斷,宜在肌電圖判讀下施行之,術後並配合物理治療以改善功能。脊神經切斷術會破壞反射弧,但可保留部分大小便及性功能。脊髓切斷術可考慮使用在嚴重痙攣而行動能力無法恢復者。

***