脊髓損傷者的排便訓練 台中市立復健醫院
鄧慶華醫師

  排便動作主要是由食物殘渣量與神經反射相互運作的生理活動,而排便行為是由生理需要反應透過意識控制執行,生理與意識的協調產生習慣,良好的習慣讓排便成為自然而簡單的生理活動。當脊髓神經受損,排便的功能受到破壞,如何利用食物性質、殘餘的生理功能與認知行為控制重新訓練排便習慣,成了脊髓朋友必修的課業。

  食物由口腔進入胃及十二指腸後,因填充與膨脹而引發胃結腸與十二指腸結腸反射,這些反射使結腸產生推進式的蠕動,這些蠕動將消化過的食物殘渣往直腸推進,當食物殘渣推到直腸內聚積到一定的量,會產生一個壓力,這壓力會傳導到薦髓引起排便反射動作,薦髓會將反射衝動送到降結腸、乙狀結腸與直腸並產生更大的總蠕動,促使糞便向下推送,另一面薦髓將衝動傳到大腦皮質喚起要「大便」的感覺,此時大腦若不阻止,薦髓反射會使肛門括約肌鬆弛並進行排便。

  脊髓損傷後與大腦間的衝動與傳導會阻斷,因此無便意感也無法由意識控制排便動作;薦髓部位以上損傷者,一般稱為上運動神經元神經性腸道障礙,則需利用結腸與薦髓反射原理排便;薦髓部位的損傷者,一般稱為下運動神經元神經性腸道障礙,其薦髓排便反射被破壞,只能運用結腸反射排便。

   脊髓損傷者少了大腦的知覺控制,因而必需利用進食、時間控制及輔助技巧訓練,建立習慣性排便。遵守促進排便要素是訓練與維持正常排便的主要關鍵,那些要件如下:

食物的選擇:
  除了採均衡飲食,應增加纖維的攝取,纖維本身可增加糞便量及糞便含水量,可提供足量的軟質糞便。其種類包括糙米、全麥包、全榖類、葉菜類,水果中有木瓜、香蕉、柳丁、梅子等亦可幫助排便。

液體量的攝取:
  充足的水份可預防糞便變硬,成人每日應攝取2000-2500㏄的液體。而杏汁、檸檬水、高纖飲料都能刺激腸蠕動。

時間的控制:
  應配合飯後胃結腸蠕動反射,此反射通常在飯後一個小時內發生,持續15分鐘左右,又以早餐後蠕動最佳較易訓練,如因日常生活關係亦可安排在中餐或晚餐後,但切記所訂下的時間必須固定。

運動的輔助:
  可增加全身肌肉張力及增強排便肌肉的肌力,亦可促進腸蠕動以利糞便排出體外,否則易產生便秘。一般運動如撐起、起坐彎腰、輔助站立等。

  排便訓練主要是建立脊髓朋友良好或可適應的排便方式,訓練計劃由脊髓朋友與護理人員討論。訓練訓劃應包括認識排便原理及方法、影響排便的因素,除了應注意飲食、飲水、時間、運動外,情緒、隱密性、姿勢、設備、葯物使用的考量也很重要,訓練時應放鬆心情,焦慮容易抑制排便,而達成放鬆最重要的是隱密性,而憂鬱的情緒會影響日常生活坐息,亦會響影排便。一般排便姿勢以容易使用到腹肌的力量為佳,採坐姿者可利用馬桶或各種設計的活動馬桶,採側臥或平臥者,可使用防水被單置於臀下,須注意應減少金屬或塑膠製的硬便盆放在臀部,以免皮膚受傷。需要時醫師常會給予各種溫合軟便劑,脊髓朋友應隨時注意排便情形,如有狀況需與醫師交換意見選擇葯物的種類及劑量的調配。

  訓練的第一步是吃完飯30分鐘坐於馬桶或半坐臥(右側臥亦可,利用重力原理排便)於床上,由右向上再向左後再向下順著大腸走向按摩15分(深度3-5公分),若仍未解便,上運動神經元神經性腸道障礙以手指塗潤滑劑,伸入肛門約兩公分,輕柔快速地做環狀刺激(2-3分鐘),至肛門放鬆為止,下運動神經元神經性腸道障礙者主要是傷及排便中樞,其肛門鬆弛應採挖便。第二步若未解便或解不乾淨,可再重覆一次(按摩15分加肛門刺激)。第三步解完大便後,若擦拭時有血跡,可能是大便太硬或痔瘡,若出血多,應該就醫。

  大便訓練是常配合栓劑或甘油球之使用,栓劑在飯前30分塞入,飯後30分按上述方式做腹部按摩及肛門刺激。甘油球在上述排便訓練後未解時灌入。其方法如下:

  1. 先戴上手套,塗潤滑劑伸入肛門檢查有無硬便,有則先輕輕挖出,以免影響效果。
  2. 將栓劑或甘油球塞入肛門,栓劑需靠在直腸壁上以利藥物吸收,刺激腸蠕動,引發排便。

  排便訓練需等脫離脊休克才開始。上運動神經元神經性腸道障礙宜配合反射機轉、腹部加壓與肛門刺激的運用。為預防肛門過度刺激其訓練可定2-3天一次,如有直腸肛門共軛失調(直腸與肛門同時收縮)可使用2%Lidocaine jelly肛門局部塗抹。第六胸髓以上受傷者需注意自主神經反射異常症狀:頭痛、高血壓、冒汗,必要時應停止腹部加壓改小量灌腸。大部分脊髓朋友可以依自己訓練的經驗找到合宜的飲食、飲水、藥物及刺激技巧來達到適宜的排便平衡。下運動神經元神經性腸道障礙者利用腹部加壓、重力原理及挖便方式訓練,因脊髓朋友肛門括約肌鬆弛故應每天排空糞便為佳。 按部就班執行訓練,通常1-2個星期就可達規律性的排便習慣,最慢也有一個半月的。一般而言脊髓朋友如能細心體會,都可找出屬於自己排便的訊號,使排便更自然,訓練成功後仍不可忽視飲食、水份攝取、定時及運動的重要,以免造成排便的再次紊亂,徒增困擾。

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資料收集整理: 新竹市脊髓損傷者協會 戚啟禮

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