脊髓損傷排尿障礙之最新治療 佛教慈濟綜合醫院泌尿科
郭漢崇主任
本文復製自台灣尿失禁防治協會網站
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      使用肉毒桿菌毒素治療脊髓損傷病人之排尿困難及尿失禁

  對於一個慢性脊髓損傷者,排尿障礙可說是生理機能上最重要的一件事。一個慢性脊髓損傷者,可能有無法排尿的困擾,但也可能有尿失禁的煩惱。這些排尿問題,都跟他脊髓損傷的部位有關係。

  過去對這種排尿障礙,醫界通常採取消極的態度,使用尿套、造廔或是留置導尿管。但是很多脊髓損傷者,卻常常因此而導致尿路感染、膀胱萎縮甚至造成腎功能受損。近年來,醫界對於脊髓損傷者的排尿障礙有了突破性的發展,越來越多的泌尿科醫師,也願意以積極的態度,來處理慢性脊髓損傷者的各式排尿障礙。以下便為各位介紹,最近幾年來對於慢性脊髓損傷者排尿障礙的新治療方式。

一、尿道括約肌肉毒桿菌毒素注射:
  肉毒桿菌毒素 (Botulinum Toxin) 已經被證實,可以對身體各器官由乙醯膽鹼 (acetylcholine) 支配的橫紋肌或平滑肌得到麻痺的效果,因此可以治療許多骨骼肌痙攣的問題。

  在慢性脊髓損傷者,有一部份高位脊髓損傷,會造成逼尿肌尿道外括約肌共濟失調,使得病人無法排尿或是有嚴重的排尿困難,以及產生自主神經反射亢進而導致高壓性排尿、反覆尿路感染、甚至造成上尿路病變。這些病人過去使用傳統藥物治療效果不好,因此常常會被建議使用膀胱造廔或是留置導尿來處置。

  近年來泌尿科醫師使用肉毒桿菌毒素,注射在尿道外括約肌上,可以有效的降低尿道的阻力,使得病人可以由尿道排尿,減少膀胱排尿壓力,使得慢性脊髓損傷者,可以擺脫導尿管、膀胱造廔、減少尿路感染的機會,並且防止腎水腫的發生,治療的成功率大約有七成。部份的病人,可能由於膀胱已經具有收縮力低下的後遺症,效果較差。反覆的尿道括約肌注射肉毒桿菌毒素,也被證實對於尿道括約肌具有縮小的功能,因此這一部份治療慢性脊髓損傷者應該值得大力推廣。

二、肉毒桿菌毒素注射於膀胱肌肉:
  對於肉毒桿菌毒素 A ,可以使得部份經由乙醯謄鹼支配的平滑肌得到麻痺的作用,因此使用在慢性脊髓損傷者的膀胱肌肉上,可以抑制膀胱肌肉活性過強所導致的反射亢進。適當的劑量注射在膀胱肌肉或是膀胱表皮下,已經被證實對於神經性因排尿障礙所導致的尿失禁,有相當理想的效果。不論是歐洲或是本國的研究,都已發現大約有八到九成的成功率,可以使慢性脊髓損傷者尿變得不失禁,或是減少漏尿的量,增加膀胱的容量,可以提高生活品質。

  更重要的是肉毒桿菌毒素注射在膀胱肌肉內,可以使得膀胱內壓降低,膀胱容量增大,膀胱的適應性變好。這對於預防因為攣縮性膀胱所產生的上尿路病變(也就是腎水腫),有相當重要的臨床意義。對於一些慢性脊髓損傷者,同時具有萎縮性膀胱,使用肉毒桿菌毒素早期治療應該可以有效的預防膀胱的萎縮。但是病人可能在治療後,會有尿不乾淨的問題,需要在教導使用腹壓或是間歇性自行導尿來處置。但是醫師有時也會考慮,在膀胱注射肉毒桿菌毒素後,尿道括約肌也同時注射少量肉毒桿菌毒素,以幫助病人使用腹壓來將尿液排空,這也是未來治療上的一個重要方向。

三、膀胱尿道神經重建手術:
  有一部份的慢性脊髓損傷者病人,是因為膀胱及尿道反射中樞脊髓受損,但在較上方的脊髓以及神經根則仍然正常。因此最近在泌尿外科手術上,有人嘗試使用神經重建,將受傷部位脊髓以上的神經根接到支配膀胱及尿道的神經根上,使得我們可以藉由刺激沒有受傷的神經所支配的感覺部位來促進膀胱的反射。

  例如支配膀胱尿道的脊髓神經節為薦髓第二、三、四節,而受傷部位以上的腰椎四、五節及薦椎第一節,並沒有受損。我們便可以找出沒有受損的神經根,來接到已經受損的第二、三薦神經上面。當神經長成之後,我們可以藉由刺激大腿內側或外側的皮節部位,經由感覺神經的刺激,便可以促進排尿的反射。這種神經重建現在已經有成功的人體試驗結果,但由於適用的病人範圍較小,還不能夠廣泛使用到所有的慢性脊髓損傷者的身上。

  雖然如此,我們要知道醫學科技的進展是很快速的,因此我們一定要讓膀胱保持不要有續發性的變化、不要萎縮、不要反覆的感染,確保膀胱肌肉的正常化。日後如果有更好的神經重建手術,慢性脊髓損傷者才能夠受用不盡。

  以上介紹的便是最新三種對於慢性脊髓損傷者排尿障礙的治療方法,這些方法都還在人體試驗階段,但初步的結果卻讓關心慢性脊髓損者的醫師們非常的振奮。因為藉由新的藥物或是新的技術之開發,逐漸的我們可以讓慢性脊髓損傷者擺脫尿失禁的夢靨,或是長期留置導尿管的困擾,也可以提高生活品質,減少併發症的發生。

為脊髓損傷者解決排尿障礙:
  脊髓損傷者在自我照顧、復健治療以及各生活層面,都需要家庭、社會支持,慈濟醫學中心泌尿科主任郭漢崇表示,脊髓損傷者常見的泌尿問題,包含尿失禁、排尿困難、反覆尿路感染,醫療上,會依排尿障礙程度進行各項醫療處置,如自行反射性排尿、下腹敲尿或誘尿、使用腹壓或以手壓迫排尿、留置導尿管、尿完全失禁則以尿套或尿布等方式。

  因此,家人或患者自我照顧上,還是容易產生相關併發症,包含尿路感染如腎盂發炎或膀胱發炎,尿路結石如腎結石及膀胱結石,腎水腫、膀胱漲尿或尿液逆流、腎功能衰竭等問題。特別是,留置導尿管的後遺症,更容易反覆尿路感染,或者膀胱結石、膀胱萎縮、尿道廔管、輸尿管尿液逆流,造成患者身心負擔。

  治療中心即是針對脊髓損傷者的各種排尿問題,提供最適合的解決方式,先評估患者症狀,該中心可針對患者的病情程度,解決尿失禁或是盡量解除留置導尿管的問題。

  尿失禁患者,可以透過口服抗膽鹼藥物、膀胱內灌注紅辣椒素、逼尿肌注射肉毒桿菌毒素、膀胱擴大整形術等改善,而留置導尿管可依患者病情採用其他治療方式拔除導尿管,如低位脊髓損傷者,可採膀胱擴大整形術,高位脊髓損傷可採肉毒桿菌毒素注射,尿液逆流採用腸道整型及抗逆流裝置,尿道外括約肌切開術,可禁尿式膀胱造廔等。

  此外,脊髓損傷者自我照護上,可用壓尿、敲尿、導尿方式,儘量排空膀胱,定期更換導尿管,注意清潔,多喝水及吃酸性食物、定期檢查排尿情形及排尿壓力、適當休息運動,都是預防尿路感染,可保護腎臟之道。

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資料收集整理: 新竹市脊髓損傷者協會 戚啟禮

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